Skip to main content

Formularios y materiales personales sobre la salud

Formularios y materiales personales sobre la salud de VNSNY CHOICE Total

¿Busca información más detallada sobre su plan de salud y su membresía de VNSNY CHOICE Total (HMO D-SNP)? La encontrará aquí, junto con los formularios y otras herramientas y materiales que lo ayudarán a sacar el mayor provecho posible de su membresía.

Si no puede imprimirlos usted mismo, puede obtener una copia impresa de cualquier parte de esta página llamando a Servicios para los miembros al 1-888-783-1444, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Formularios y materiales personales sobre la salud

Recertificación de los CDPAS: Formulario de pedido del médico

Los miembros de CHOICE Total pueden tener su servicio de atención en el hogar proporcionado por un asistente de atención personal dirigido por el consumidor a través de los Servicios de asistencia personal dirigidos por el consumidor (CDPAS). Deberá presentar el formulario de pedido del médico durante la evaluación inicial y cada seis meses durante la recertificación de los CDPAS.

Autorización para la divulgación de información de salud en virtud de la Ley HIPAA

Descargar: Documento

Poder para asuntos médicos

Descargar: Documento

Autorización para la divulgación de información de salud

Descargar: Documento

Formulario de nombramiento de un representante

sted puede designar a algún familiar, amigo, abogado o a cualquier persona en quien confíe para que actúe en su nombre. Un representante designado por un tribunal o que esté activo de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una apelación o un reclamo en su nombre. Para designar a un representante, debe completar el Formulario de nombramiento de un representante.

Puede darnos una copia del formulario o de la carta, o puede enviarlos por correo a la siguiente dirección: VNSNY CHOICE Total 220 East 42nd Street, 3rd Floor, New York, NY 10017

Descargar: Documento

Hoja de datos sobre el intercambio de información de salud

Descargar: Documento

Autorización para el acceso a la información del paciente/miembro a través de una organización de intercambio de información de salud

Descargar: Documento
Sus derechos y responsabilidades

Información sobre nuestros procesos de reclamos y apelaciones

Toma de decisiones acerca de su atención médica

Políticas sobre libre determinación del paciente

Descargar: Documento

Planificación anticipada de su tratamiento médico

Descargar: Documento

Derechos y responsabilidades de los miembros al momento de la cancelación de la inscripción

Descargar: Inglés