Si tiene Medicare y obtiene asistencia de Medicaid, la siguiente información se aplica a todos sus beneficios de Medicare y Medicaid. No tendrá que utilizar un proceso para los beneficios de Medicare y otro diferente para los beneficios de Medicaid. Esto a veces se llama “proceso integrado” porque integra los procesos de Medicare y Medicaid.
Una determinación de cobertura tiene lugar cuando el plan o el proveedor delegado tomaron una determinación de la organización cuando se decide si los servicios o productos están cubiertos o cuánto le corresponde pagar a usted por los productos o servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura”. Usted, su representante o cualquier proveedor que le brinde o intente brindarle servicios pueden solicitar una determinación de la organización presentando una solicitud a VNSNY CHOICE.
Si un medicamento no está cubierto de la forma en la que usted querría, puede pedir a VNSNY CHOICE que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con las otras decisiones de cobertura, si denegamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando pide una excepción, su médico o la persona autorizada a dar recetas tendrán que explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico o la persona autorizada a dar recetas pueden pedirnos que hagamos:
Si denegamos su decisión de cobertura, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación implica pedirnos que reconsideremos (y posiblemente cambiemos) la decisión que tomamos. También puede solicitar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted podría presentar una apelación si ocurre lo siguiente:
Debe presentar su solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisión de cobertura. Si se vence esta fecha límite y tiene un motivo justificado para haberla dejado vencer, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Incluya su motivo en la solicitud de apelación.
Nuestros plazos para responder a su apelación son los siguientes:
Una queja es un procedimiento que pueden usar nuestros miembros cuando experimentan ciertos tipos de problemas. Entre ellos, se incluyen problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Si su problema está relacionado con los beneficios, las decisiones de cobertura o los pagos, consulte las secciones sobre decisiones de cobertura y apelaciones detalladas con anterioridad. Algunos ejemplos de los problemas que podrían ser motivo para presentar una queja son los siguientes:
No hay límite de tiempo para presentar una queja, puede presentarla en cualquier momento después de haber tenido el problema. No obstante, sí recomendamos que presente su queja apenas pueda y que proporcione toda la información posible para ayudarnos a comprender su problema y resolverlo lo antes posible.
Nuestros plazos para responder sus quejas son los siguientes:
A continuación, se incluyen las preguntas frecuentes sobre cómo presentar una apelación o una queja.
Puede solicitar una decisión rápida de cobertura solo si usted o algún médico creen que esperar una decisión estándar de cobertura podría poner en grave peligro su salud o dañar su capacidad funcional. Las decisiones rápidas solo se aplican a las solicitudes de atención médica. No puede obtener una decisión rápida sobre las solicitudes de pagos de atención médica que ya haya recibido.
Si VNSNY CHOICE deniega su solicitud de presentar una decisión acelerada de cobertura, procesaremos la solicitud según el plazo estándar y tomaremos una decisión dentro de los 14 días calendario. Dentro de los 3 días calendario, el plan le notificará de forma oral y por escrito que su solicitud acelerada se procesará dentro del plazo estándar, el derecho del miembro a presentar una queja acelerada (incluidos el proceso y el plazo), el derecho a volver a presentar una solicitud de determinación acelerada y que la solicitud se acelerará si el miembro recibe algún tipo de ayuda por parte de un médico que indique que, si se aplica el plazo estándar para tomar una determinación, usted se vería gravemente afectado o se vería afectada su capacidad funcional.
Usted tiene el derecho, de acuerdo con la ley, de solicitar una revisión (una apelación) de una fecha de alta de un hospital, un centro de atención de enfermería especializada, servicios de un asistente de atención médica a domicilio o un centro de rehabilitación integral para pacientes externos. Para la revisión, debe contactar a la organización para la mejora de la calidad (QIO). Si cree que está siendo dado de alta demasiado pronto y apela, recibirá un Aviso detallado del alta. En el Aviso detallado del alta se explican los motivos específicos del alta. Puede ver un aviso de muestra en línea en www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.
Si no solicita a la QIO una “apelación rápida” antes de la fecha límite (antes del mediodía del día posterior a la fecha en que finaliza su cobertura de Medicare), puede solicitar a VNSNY CHOICE Total una “apelación rápida” del alta.
Para obtener más información sobre los derechos de apelación y queja de los miembros, consulte el Manual para los miembros 2020 (Evidencia de cobertura), el Manual para los miembros 2021 (Evidencia de cobertura), o bien comuníquese con nosotros.
Para presentar una queja o solicitar una apelación:
Llame a Servicios para los miembros al 1-866-783-1444 (TTY: 711). De 8:00 p. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Los miembros también pueden presentar sus apelaciones o quejas por escrito y por correo o fax donde se indica a continuación:
VNSNY CHOICE Total Medicare Grievance & Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
Fax: 1-866-791-2213
Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, en la carta con la decisión se incluirá información sobre su derecho a presentar otra apelación y los pasos a seguir. Para obtener más información, consulte el Manual para los miembros 2020 (Evidencia de cobertura), el Manual para los miembros 2021 (Evidencia de cobertura), el Resumen de beneficios 2020 o el Resumen de beneficios 2021, o comuníquese con nosotros. Para nombrar a un representante que actúe en su nombre, utilice el Formulario de nombramiento de representante (CMS-1696).
Usted o su representante autorizado también pueden presentar una queja externa ante los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) por los siguientes medios:
Teléfono: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Presentación de quejas en línea: www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx (en inglés).
Para obtener el número total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas al plan, llámenos al 1-866-783-1444 (TTY: 711), de 8:00 a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
O comuníquese con nosotros por correo a la siguiente dirección:
VNSNY CHOICE
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
Para obtener más información, consulte el Manual para los miembros 2020 (Evidencia de cobertura) o el Manual para los miembros 2021 (Evidencia de cobertura).
Llame a Servicios para los miembros al 1-866-783-1444 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Todos los planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año completo cada vez. Cada año, los planes deciden si continúan otro año más. Aunque un plan Medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si su plan decide no continuar, le deben enviar una carta con una anticipación de al menos 90 días antes de la finalización de su cobertura. En la carta se explicarán las opciones para la cobertura de Medicare en su área.
Si tiene Medicare y obtiene asistencia de Medicaid, la siguiente información se aplica a todos sus beneficios de Medicare y Medicaid. No tendrá que utilizar un proceso para los beneficios de Medicare y otro diferente para los beneficios de Medicaid. Esto a veces se llama “proceso integrado” porque integra los procesos de Medicare y Medicaid.