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Reclamos y apelaciones

Reclamos y apelaciones de VNSNY CHOICE Total (HMO D-SNP) 2021

Si tiene Medicare y obtiene asistencia de Medicaid, la siguiente información se aplica a todos sus beneficios de Medicare y Medicaid. No tendrá que utilizar un proceso para los beneficios de Medicare y otro diferente para los beneficios de Medicaid. Esto a veces se llama “proceso integrado” porque integra los procesos de Medicare y Medicaid.

CÓMO PRESENTAR UNA DETERMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN (TAMBIÉN CONOCIDA COMO UNA “DECISIÓN DE COBERTURA” O UNA “ACCIÓN”)

Una determinación de cobertura tiene lugar cuando el plan o el proveedor delegado tomaron una determinación de la organización cuando se decide si los servicios o productos están cubiertos o cuánto le corresponde pagar a usted por los productos o servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura”.   Usted, su representante o cualquier proveedor que le brinde o intente brindarle servicios pueden solicitar una determinación de la organización presentando una solicitud a VNSNY CHOICE.

CÓMO SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN DE LA PARTE D (QUE TAMBIÉN ES UNA “DECISIÓN DE COBERTURA” O UNA “ACCIÓN”)

Si un medicamento no está cubierto de la forma en la que usted querría, puede pedir a VNSNY CHOICE que haga una “excepción”.  Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con las otras decisiones de cobertura, si denegamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando pide una excepción, su médico o la persona autorizada a dar recetas tendrán que explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico o la persona autorizada a dar recetas pueden pedirnos que hagamos:

PLAZOS DE LAS DECISIONES DE COBERTURA:

CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN

Si denegamos su decisión de cobertura, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación implica pedirnos que reconsideremos (y posiblemente cambiemos) la decisión que tomamos. También puede solicitar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted podría presentar una apelación si ocurre lo siguiente:

PLAZOS DE LAS APELACIONES:

Debe presentar su solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisión de cobertura. Si se vence esta fecha límite y tiene un motivo justificado para haberla dejado vencer, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Incluya su motivo en la solicitud de apelación.

Nuestros plazos para responder a su apelación son los siguientes:

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA (TAMBIÉN DENOMINADO “CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO”)

Una queja es un procedimiento que pueden usar nuestros miembros cuando experimentan ciertos tipos de problemas. Entre ellos, se incluyen problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Si su problema está relacionado con los beneficios, las decisiones de cobertura o los pagos, consulte las secciones sobre decisiones de cobertura y apelaciones detalladas con anterioridad. Algunos ejemplos de los problemas que podrían ser motivo para presentar una queja son los siguientes:

PLAZOS PARA PRESENTAR QUEJAS:

No hay límite de tiempo para presentar una queja, puede presentarla en cualquier momento después de haber tenido el problema. No obstante, sí recomendamos que presente su queja apenas pueda y que proporcione toda la información posible para ayudarnos a comprender su problema y resolverlo lo antes posible.

Nuestros plazos para responder sus quejas son los siguientes:

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN O UNA QUEJA

A continuación, se incluyen las preguntas frecuentes sobre cómo presentar una apelación o una queja.