Formularios del participante


A continuación, encontrará vínculos hacia los diferentes formularios y otros documentos que podrían necesitar los participantes de VNSNY CHOICE FIDA Complete (plan de Medicare-Medicaid).
No dude en llamar a Servicios para participantes si necesita información o apoyo adicional:
 
1-866-783-1444
(TTY: 711)
los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
 
 
 
 
Si desea que un amigo, un pariente u otra persona sea su representante, puede completar este formulario de “Nombramiento de representante” y entregarnos una copia firmada del mismo, o bien, puede escribir y firmar una carta donde indique quién desea que lo represente, y entregarnos una copia de la misma. Nos puede entregar una copia del formulario o de la carta, o bien, enviarla por correo a VNSNY CHOICE FIDA Complete, 220 East 42nd Street, 3rd Floor, Nueva York, NY 10017.
 
Formulario de solicitud de determinación de medicamentos de venta bajo receta de CHOICE FIDA Complete (vínculo disponible próximamente)
 
Formulario de solicitud de redeterminación de medicamentos de venta bajo receta de CHOICE FIDA Complete (vínculo disponible próximamente)

VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de atención médica administrada que contrata con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para proveer beneficios de los dos programas a los participantes mediante la demostración de Ventaja doble completamente integrada (FIDA).

Para obtener más información acerca de VNSNY CHOICE FIDA Complete, comuníquese con VNSNY CHOICE o con el Agente de inscripciones de Nueva York. Para inscribirse o para obtener otras opciones para su atención médica, llame al Agente de inscripciones de Nueva York al 1-855-600-FIDA, TTY: 1-888-329-1541, de 8:30 a.m. a 8:00 p.m., de  lunes a viernes; 10:00 a.m. a 6:00 p.m., los sábados o visite www.nymedicaidchoice.com.

El estado de New York creó un programa defensor del pueblo llamado Red de defensoría del consumidor  independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar asistencia gratuita y  confidencial a los participantes de cualquier servicio ofrecido por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Puede  comunicarse con el programa defensor del pueblo llamando gratis al 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. (Los usuarios TTY deben llamar al 711 y a continuación seguir las indicaciones para marcar el 1-844-614-8800.)

Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, como en letras grandes, braille o en audio. Llame al 1-866-783-1444, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.

La inscripción en VNSNY CHOICE FIDA Complete depende de la renovación del contrato. 

Última actualización 4.10.18