Formularios del afiliado

A continuación encontrará vínculos hacia los diferentes formularios y otros documentos que podrían necesitar los afiliados de VNSNY CHOICE Total.

Por supuesto, puede llamar a Servicios al afiliado si necesita información o apoyo adicional:

1-866-783-1444
(Los usuarios TTY deben llamar al 711)
7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Formularios MLTC
Autorización para divulgar información médica de conformidad con HIPAA (español)

Poder de atención médica 
(español)

Formularios MA
Formularios para la divulgación de información médica (español) 
Formulario de solicitud de cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare (inglés)
Formulario de nombramiento de representante (CMS-1696) (español)

Recursos adicionales

Tomar decisiones acerca de su atención médica (español)
Políticas de autodeterminación de pacientes (español)
Planificar su tratamiento médico con anticipación (español)
Declaración de derechos de MLTC (español)
Aviso de prácticas de privacidad de MLTC (español)

VNSNY CHOICE Total es un plan de HMO SNP con un contrato de Medicare. Este plan también es un plan Medicaid Advantage Plus, con un contrato con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en VNSNY CHOICE Total depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-866-783-1444 (TTY: 711) para obtener más información.

Esta es una página relacionada con Medicare; algunos de los vínculos lo remitirán a información que no es de Medicare o a un sitio web diferente. 

Última actualización 21.11.18

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