參與者表單

以下是 VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid 計劃) 參與者有時可能需要的各種表格或其他文件的連結。

當然,若您需要其他資訊或支援,也可以致電參與者服務部 (Participant Services):

1-866-783-1444
(TTY: 711)
每週 7 天,早上 8 點至晚上 8 點

披露健康資訊授權書(中文

個人藥物清單

處方郵購單/手冊 (英文)

代表委任書 (英文)
 如果您想讓朋友、親戚或其他人擔任您的代表,您可以填寫此「代表委任書」並簽名後寄給我們,或透過書信指定您的代表人選並且簽名後寄給我們。您可以給予我們表單或信函影本,或郵寄到 VNSNY CHOICE FIDA Complete, 220 East 42nd Street, 3rd Floor, New York, NY 10017

2018 處方藥過渡照護
2019 處方藥過渡照護

FIDA 處方藥判定申請表 (即將提供連結)

紐約探訪護士服務首選全面整合雙重優勢完整計劃  (VNSNY CHOICE FIDA Complete)  是一項與聯邦醫療保險和紐約州衛生部(醫療補助計劃)簽約的管理式照護計劃,透過全面整合雙重優勢計劃  (Fully Integrated Duals Advantage/簡稱FIDA)  示範為參與者提供雙重計劃福利。

如需關於紐約探訪護士服務首選全面整合雙重優勢完整計劃的資訊,請聯絡紐約探訪護士服務首選計劃或紐約投保仲介 (New York Enrollment Broker) 。 若要投保或是需要健康照護的其他選擇,請致電紐約投保仲介,電話號碼:1-855-600-FIDA,TTY:1-888-329-1541,星期一到星期五早上 8:30 到晚上 8:00 及星期六上午 10:00 到下午 6:00 提供服務,或造訪 www.nymedicaidchoice.com

紐約州建立了參與者申訴專員計劃 (Participant Ombudsman Program),稱為獨立消費者維權網路 

(Independent Consumer Advocacy Network/簡稱ICAN),向參與者提供有關紐約探訪護士服務首選全 面整合雙重優勢完整計劃提供的任何服務的免費、保密協助。如需與參與者申訴專員聯繫,請撥打 免費電話 1-844-614-8800,或上網 icannys.org 。  (TTY 使用者,請撥打 711 號碼,然後按照提示撥打 1-844-614-8800。 )

您可以用其他格式(例如大印刷字體、盲文或聲頻)免費獲得本資訊。請每週七天上午 8 時至下午 8 時電洽 1-866-783-1444 (TTY : 711) 。 此為免費電話。

能否在 VNSNY CHOICE FIDA Complete 註冊參保視合約續簽情況而定。

最後更新 2018  10 15

 

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