Prevención y detección de fraude desperdicio y abuso
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VNSNY CHOICE está comprometida con establecer una cultura que promueva la prevención, detección y resolución de Fraude, desperdicio y abuso (“FWA”). Es la política en que todos los empleados, agentes, contratistas, funcionarios directores de VNSNY CHOICE y las entidades de primer nivel, niveles bajos y relacionadas con VNSNY CHOICE ("FDR") deben denunciar instancias posibles de actividades de incumplimiento y fraudulentas, de desperdicio, abuso y criminales.
¿Qué es fraude, desperdicio y abuso?
Fraude es un representación incorrecta y mal intencionada de un hecho conocido realizado con el fin obtener un beneficio o una ganancia financiera.
Desperdicio incluye cualquier práctica que dé como resultado un uso o consumo innecesario de recursos financieros o médicos. El desperdicio no necesariamente implica una ganancia personal, pero a menudo significa malas decisiones, prácticas o controles de administración.
Abuso es una práctica que es incongruente con negocios, prácticas financieras o médicas aceptables, que da como resultado costos o reembolsos innecesarios.
Juntos al fraude, desperdicio y abuso se les llama, con frecuencia, FWA.
Los ejemplos de FWA incluyen:
Por proveedores:
- Facturar por servicios no proporcionados;
- Presentar deliberadamente diagnósticos o códigos de procedimiento para maximizar el pago por reclamos;
- Temas de calidad de atención;
- No mantener expedientes médicos adecuados;
- Encubrimientos en coordinación de beneficios;
- Tergiversar servicios o fechas de servicio;
- Facturar servicios no cubiertos como servicios cubiertos;
- Un proveedor elegible que facture servicios proporcionados por un proveedor o una persona no elegible;
- Proporcionar y facturar servicios innecesarios; o
- Aceptar u ofrecer sobornos.
Por afiliados:
- Prestar la tarjeta de identificación de VNSNY CHOICE para que otra persona la use;
- Alterar el monto o la fecha de servicio en un formulario de reclamo o recibo de receta médica;
- Inventar reclamos; o
- "Ir de compras de médicos" (consultar varios proveedores para obtener recetas médicas de medicamentos frecuentes) o viajes excesivos a la sala de emergencias debido a narcóticos.
Por no afiliados:
- Usar una tarjeta de VNSNY CHOICE robada para obtener servicios médicos o recetas médicas; o
- Participar en ventas y prácticas de mercadeo no autorizadas para dirigir a posibles afiliados hacia o fuera de planes de VNSNY CHOICE.
Por empleados de VNSNY CHOICE :
- Crear reclamos o cargos falsos;
- Retrasar la asignación de un proveedor para reducir costos:
- No proporcionar servicios cubiertos para reducir costos;
- Participar en ventas y prácticas de mercadeo no autorizadas, como usar material promocional no aprobado, falsificar información de elegibilidad, inscribir personas sin que ellas sepan u ofrecer incentivos a afiliados o proveedores para inscribirse; o
- Cambiar la dirección de afiliados o proveedores para interceptar pagos
Cómo denunciar FWA o problemas de cumplimiento
Línea directa anónima y herramienta para denunciar en línea
Línea directa de VNSNY CHOICE: (888) 634-1558
Herramienta para denuncias en línea de VNSNY: www.vnsny.ethicspoint.com
A través de la línea directa y la herramienta de denuncias en línea, las personas pueden denunciar FWA, problemas de cumplimiento o buscar guías acerca de preguntas de cumplimiento:
- 24 horas, 7 días a la semana
- De manera anónima, si lo desea
- Sin preocuparse por represalias o intimidación
Cualquier persona puede hacer una denuncia.
Cuando haga una denuncia, proporcione tantos detalles como sea posible, como nombres, fechas y una descripción del problema. A menos que prefiera permanecer anónimo, incluya su nombre y número de teléfono para que podamos comunicarnos con usted si tenemos alguna pregunta durante la investigación.
Unidad de investigaciones especiales de VNSNY CHOICE
VNSNY CHOICE ha establecido una Unidad de investigaciones especiales (“SIU”) para investigar denuncias de FWA. La SIU incluye investigadores especiales y analistas de información quienes investigan denuncias de FWA y trabajan con otros profesionales en la industria de la atención médica para identificar estrategias de FWA.
Para obtener más información sobre la SIU de VNSNY CHOICE, y las herramientas y los procesos existentes para prevenir y detectar FWA, consulte el Manual de detección de fraude de VNSNY CHOICE.
De la SIU de VNSNY CHOICE:
Esté alerta a las siguientes estrategias comunes de FWA:
Códigos incorrectos
Códigos incorrectos se refiere a una estrategia común en la que el proveedor de servicios facturará a Medicare, a Medicaid y/o a un plan médico servicios por un monto mayor al de los servicios que realmente se proporcionaron. Los proveedores de atención médica que participan en el uso de códigos incorrectos pueden enviar los reclamos usando códigos inadecuados por los servicios proporcionados que permiten que les paguen una tarifa más alta.
Por ejemplo:
Un afiliado consulta a su médico de atención primaria y le explica los síntomas como moqueo nasal, tos y fiebre baja. El médico completa un breve examen, no ordena ninguna prueba y receta un antibiótico para una sencilla infección. El afiliado pasa un total de 10 a 15 minutos con el médico. Poco después, el plan médico del afiliado recibe un reclamo del médico con uno o varios códigos que indican que el médico pasó 45 minutos con el afiliado, realizó varias pruebas, proporcionó muchas recetas médicas y diagnosticó al afiliado con varias afecciones.
Facturar servicios no proporcionados
La facturación de servicios no proporcionados ocurre cuando un proveedor de atención médica envía un reclamo a un plan de atención médica para obtener el pago por servicios que no proporcionó al afiliado.
Por ejemplo:
Un proveedor de equipo médico duradero no proporcionó al afiliado una silla de ruedas ordenada pero presenta un reclamo al plan de atención médica por una silla de ruedas.
Sobornos
Los sobornos del afiliado ocurren cuando un proveedor, afiliado del plan, persona o entidad ofrece cualquier forma de compensación al afiliado a cambio de información que puede permitir que el tercero ofrezca a quien soborna acceso a pagos del plan médico que de otra manera no hubiera podido obtener.
Por ejemplo:
Un proveedor puede ofrecer al afiliado de un plan médico alguna forma de compensación a cambio de permiso para usar el número de identificación del plan médico del afiliado para facturar servicios que nunca se proporcionaron.
Una farmacia ofrece al afiliado cualquier tipo de compensación a cambio de recetas médicas escitas por el médico del afiliado. En esta estrategia, la farmacia paga al afiliado dinero en efectivo por la receta médica, mantiene la receta médica sin llenar o solo le da una parte de la cantidad recetada, y factura la receta médica completa al plan médico.
Tenga en cuenta, la compensación puede considerarse cualquier cosa de valor, como dinero, alimentos, tarjetas MTA, electrodomésticos, aparatos electrónicos, cigarros, etc.
Para actualizaciones de noticias publicadas de la Oficina del Inspector General, visite: http://oig.hhs.gov/newsroom/news-releases/index.asp.
Vínculos útiles:
NYOMIG:
Health Integrity (NBI MEDIC):
Los Centers de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS):
La Oficina del Inspector General