詐欺、浪費與濫用的預防與偵查

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VNSNY CHOICE 致力於建立促進預防、偵查與解決詐欺、浪費與濫用 (“FWA”) 的企業文化。VNSNY CHOICE 的政策要求所有員工、代理人、承包商、高級職員、主管及 VNSNY CHOICE 第一線工作人員、下游與相關實體 (“FDR”) 必須報告可能的不合規與詐欺、浪費、濫用及違法活動。  

何謂詐欺、浪費與濫用？

詐欺是為了獲取利益或財務收益而對已知的事實所做的蓄意不實陳述。

浪費包括造成財務或醫療資源之不必要使用或消耗的任何實踐。浪費並不一定涉及個人的收益，但是通常意味著不良的管理決定、實踐或控制。

濫用是不符合公認的業務、財務或醫療實踐或標準，而造成不必要的成本或補償的做法。  

詐欺、浪費與濫用經常統稱為 FWA。

FWA 的範例包括：

來自提供者：

• 對未提供的服務開帳單；
• 蓄意提供不正確的診斷或療程說明，以使理賠付款最大化；
• 照護品質問題；
• 未能維持充分的醫療記錄；
• 掩蓋福利的協調；
• 服務或服務日期的不實陳述；
• 將不給付的服務開成給付服務的帳單；
• 合格的提供者為不合格提供者或個人提供的服務開帳單；
• 提供不必要的服務並開帳單；或
• 接受或提供回扣與賄賂。

來自會員：

• 出借 VNSNY CHOICE 身分卡供他人使用；
• 變更理賠表單或處方藥收據上的金額或服務日期；
• 捏造理賠；或
• 「逛醫院」（在許多提供者處就診，以頻繁取得處方簽）或過度頻繁地到急診室取得麻醉藥劑。

來自非會員：

• 使用盜竊的 VNSNY CHOICE 卡獲取醫療服務或處方藥；或
• 從事違禁的銷售與行銷實踐，操縱可能的會員加入或退出 VNSNY CHOICE 計劃。

來自 VNSNY CHOICE 員工：

• 捏造不實的理賠或費用；
• 拖延提供者的指派以降低成本；
• 不提供給付的服務以降低成本；
• 從事違禁的銷售與行銷實踐，例如使用未經核准的促銷材料、偽造合格資訊、將不知情的個人加入計劃，或誘使會員與提供者加入；或
• 變更會員或提供者地址以攔截付款

如何報告 FWA 或合規疑慮

匿名熱線與線上報告工具

VNSNY CHOICE 熱線： (888) 634-1558

VNSNY 線上報告工具：www.vnsny.ethicspoint.com 

個人可以透過我們的熱線與線上報告工具報告 FWA 與合規疑慮，或尋求關於合規問題的指導：

• 此專線 24 小時全天候提供服務
• 如果您選擇，可匿名
• 無須擔心報復或恐嚇

任何個人皆可提出報告。  

提出報告時，請提供盡可能詳細的資料，例如姓名、日期與問題描述。除非您希望保持匿名，否則請提供您的姓名與電話，如此當我們在調查期間有任何問題時，便可與您聯絡。

VNSNY CHOICE 特殊調查小組

VNSNY CHOICE 已建立一個特殊調查小組 (“SIU”)，以調查關於 FWA 的報告。SIU 包含特殊調查員與資料分析師，調查 FWA 報告並與醫療保健行業的其他專家合作，以辨識 FWA 陰謀。

如需進一步瞭解 VNSNY CHOICE SIU、預防與偵查 FWA 的既有工具與流程，請參閱 VNSNY CHOICE 詐欺偵查手冊。

來自 VNSNY CHOICE SIU：

留意以下常見的 FWA 陰謀：

虛報

虛報是常見的陰謀，服務提供者會以高於實際提供的服務的金額，開帳單給 Medicare、Medicaid 和/或健康計劃。涉嫌虛報的醫療保健提供者可能使用不相稱的服務說明提交理賠，以獲得更高的給付費率。

例如：

會員去初級保健醫師處就診，以解決類似流鼻水、咳嗽與輕微發燒的症狀。醫師在完成簡短的檢查之後，並未排定任何檢測，然後開出治療單純感染的抗生素處方。會員就診的時間總共是 10-15 分鐘。不久之後，會員的健康計劃收到醫師的理賠單，標註醫生花了 45 分鐘的診療時間、完成多項檢測、提供多分處方簽並診斷出會員的多種症狀。

對未提供的服務開帳單

對未提供的服務開帳單是指醫療保健提供者針對未提供給會員的服務，向醫療保健計劃提交理賠，以圖取得不當收益。  

例如：  

耐用醫療設備供應商並未提供已訂購的輪椅給會員，但是向醫療保健計劃提交了有關輪椅的理賠。

回扣

會員回扣是指任何提供者、計劃會員、個人或實體提供任何形式的報酬給會員，以交換會員的資訊，以便讓提供回扣的一方獲取他們原本無法獲取的健康計劃付款。

例如：

提供者可能向健康計劃會員提供某些形式的報酬，以使用會員的健康計劃身分號碼，用以針對從未提供的服務開帳單。

藥局向會員提供任何報酬以交換會員的醫師所開立的處方簽。在這類陰謀中，藥局支付現金給會員以獲得處方簽，保留整個處方簽而未提供藥物，或只是提供部份藥物，然後針對整個處方簽向健康計劃開帳單

請牢記，任何有價物品都視為報酬，例如金錢、食物、MTA 卡、電器、電子用品、香菸等。

關於監察長辦公室的新聞稿更新，請造訪：http://oig.hhs.gov/newsroom/news-releases/index.asp。

有用的連結：

NYOMIG：
http://www.omig.ny.gov/consumers

Health Integrity (NBI MEDIC)：
http://www.healthintegrity.org/contracts/nbi-medic

Medicare 和 Medicaid 服務中心 (CMS)：
www.cms.gov

監察長辦公室
https://oig.hhs.gov/