Reclamos y apelaciones de SelectHealth

AUTORIZACIONES DE SERVICIO 

Las solicitudes de autorizaciones de servicio son solicitudes que un miembro o proveedor en nombre del miembro hace al plan para proporcionar un servicio, incluida una solicitud para obtener una remisión o un servicio no cubierto.

Un miembro o proveedor puede solicitar una autorización previa para obtener un nuevo servicio, ya sea para un nuevo período de autorización o dentro de un período de autorización existente o una solicitud para cambiar un servicio según lo determine el plan de atención para un nuevo período de autorización.

Una solicitud de revisión simultánea es una solicitud de autorización de servicio que un miembro o un proveedor en nombre del miembro hace para obtener servicios de atención médica en el hogar después de una admisión como paciente hospitalizado o para obtener un servicio continuo, ampliado o más de un servicio autorizado de los que están autorizados actualmente por el plan.

Las solicitudes para obtener servicios de atención médica en el hogar se deben presentar después de una admisión como paciente hospitalizado, un día después de recibir la información necesaria, excepto cuando el día siguiente a la solicitud de autorización de servicio sea fin de semana o feriado, 72 horas después de recibir la información necesaria, pero no más de tres días hábiles después de recibir la solicitud de autorización de servicio.

Los marcos de tiempo para determinaciones de autorizaciones de servicio se pueden prolongar hasta 14 días calendario si el miembro, la persona designada por el miembro o el proveedor del miembro solicita, de manera verbal o por escrito, una ampliación, o si el plan puede demostrar que se necesita información adicional y cómo la ampliación puede beneficiar al miembro.

Las solicitudes de autorización previa expedita se decidirán en un plazo de tres días hábiles a partir de que se reciba la solicitud de servicios.

La solicitud de autorización previa estándar se decidirá dentro de tres días hábiles después de recibir toda la información necesaria pero no más de 14 días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.

La solicitud de revisión simultánea expedita se decidirá en un día hábil después de recibir toda la información necesaria pero no más de tres días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.

La solicitud de revisión simultánea estándar se decidirá dentro de un día hábil después de recibir toda la información necesaria pero no más de 14 días hábiles después de recibir la solicitud de servicios.

Marcos de tiempo para aviso de acciones distintas a autorizaciones de servicio

Cuando el plan tenga la intención de reducir, suspender o cancelar un servicio previamente autorizado en un período de autorización, debe proporcionar al miembro un aviso por escrito con al menos 10 días antes de la acción, excepto cuando el período de aviso por adelantado se recorte a cinco días en casos de fraude confirmado del miembro.

PRESENTAR UNA APELACIÓN

Una apelación se presenta cuando el miembro desea que reconsideremos o cambiemos una decisión del plan. Los miembros deben designar un representante para presentar quejas, apelaciones de quejas y apelaciones del plan en su nombre. Por ejemplo, podría presentar una apelación en las siguientes situaciones:

  • Nos negamos a cubrir o pagar por un servicio que usted considera que debemos cubrir.
  • Nosotros o uno de nuestros proveedores nos negamos a proporcionarle un servicio que usted considera que debería estar cubierto.
  • Nosotros o uno de nuestros proveedores del plan reduce o recorta un servicio que ha estado recibiendo.
  • Usted considera que estamos suspendiendo su cobertura demasiado pronto.

Una apelación puede ser presentada, de manera verbal o por escrito, por un miembro o por la persona que designe. Las apelaciones se deben solicitar con no menos de 60 días hábiles a partir de la fecha de la determinación adversa inicial. A una apelación oral debe seguirla una apelación firmada y por escrito enviada al plan.

Las apelaciones expeditas se realizan cuando el plan o el proveedor considera que un retraso podría poner en grave peligro la vida o la salud del miembro, o su habilidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima, o cuando la determinación adversa involucró una solicitud de revisión simultánea. El plan resolverá una apelación expedita tan rápido como lo requiera la condición del miembro, en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la apelación.

Si el plan deniega una apelación expedita del miembro, el plan manejará la solicitud según los marcos de tiempo de la solicitud de apelación estándar. El plan avisará al miembro sobre la denegación de una apelación expedita de manera oral y enviará un aviso por escrito en un plazo de dos días a partir de la determinación.

En el caso de una apelación estándar, el plan enviará un acuse de recibo por escrito de la apelación en un plazo de 15 días a partir de la recepción. Si se llega a una determinación antes de que se envíe el acuse de recibo, el plan puede incluir el acuse de recibo por escrito con el aviso de la determinación de la apelación (una decisión). El plan resolverá las apelaciones tan rápido como la condición del miembro lo requiera y no después de 30 días a partir de la fecha de recepción de la apelación.

Ayuda para continuar mientras se procesa la apelación de una decisión sobre su atención: 

 
Los miembros tienen el derecho sobre la presentación de una apelación a tiempo —10 días a partir del aviso de determinación de beneficios adversa o a la fecha de entrada en vigencia de la determinación adversa, lo que sea posterior— para recibir ayuda para continuar. La ayuda para continuar se aplica en las siguientes situaciones:

  • Si el plan decide finalizar, suspender o reducir un servicio previamente autorizado durante el período para el que dicho servicio se había aprobado.
  • Si un miembro está recibiendo servicios y apoyo a largo plazo, o servicios en un hogar de convalecencia (a corto o a largo plazo) y el plan decide aprobar de manera parcial, finalizar, suspender o reducir el nivel o la cantidad de los servicios y el apoyo a largo plazo o la estadía en un hogar de convalecencia (a corto o a largo plazo) para un período de autorización siguiente para dicho servicio.

Para presentar una apelación, escriba a:

VNSNY CHOICE
Select Health Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

También puede llamar a Servicios para los miembros al 1-866-469-7774 de lunes a viernes de 8:00 a. m a 6:00 p. m. (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), si necesita ayuda para presentar una apelación. También hay servicios de intérpretes disponibles.

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UNA APELACIÓN "ESTÁNDAR" Y UNA "EXPEDITA" DE ATENCIÓN MÉDICA? 

Si usted o su proveedor piensan que tomarse el tiempo para una apelación estándar podría dar como resultado un problema serio para su salud o poner en riesgo su vida, pueden solicitar una revisión expedita de la apelación de la determinación de riesgos adversa. Le responderemos en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de su solicitud de apelación. El período de revisión puede extenderse hasta 14 días si solicita una extensión o si necesitamos más información y el retraso es para su beneficio. El plan hará un esfuerzo razonable para dar un aviso rápido de manera verbal sobre una extensión, y un aviso por escrito en un plazo de dos días calendario. Una decisión para determinar si cubriremos la atención médica puede ser una "decisión estándar" que se toma dentro del plazo estándar de 30 días calendario después de recibir la solicitud de apelación.

¿QUÉ OCURRE SI SE DENIEGA LA SOLICITUD DEL MIEMBRO PARA UNA REVISIÓN EXPEDITA?

Si el plan deniega la solicitud del miembro para presentar una apelación expedita, procesará la solicitud bajo el plazo estándar y tomará una determinación en un plazo de 30 días calendario. El plan le avisará al miembro, verbalmente, que su solicitud expedita se manejará según el marco de tiempo estándar y enviará un aviso escrito de nuestra decisión para denegar la solicitud de apelación expedita en un plazo de dos días a partir de la recepción de la solicitud.

¿QUÉ ES UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL? 

Los miembros tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal y a que su caso lo revise un juez administrativo de la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) de NYS si la decisión del plan sobre la apelación no es a favor del miembro. La OAH emitirá una decisión por escrito para mantener o revertir la decisión del plan. Sin embargo, el estado de Nueva York requiere que el miembro agote el proceso interno de apelaciones del plan antes de solicitar una audiencia imparcial. Una audiencia imparcial se debe presentar en un plazo de 120 días a partir de la fecha del aviso de determinación final adversa del plan. 

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN EXTERNA? 

Si una apelación se deniega porque se determina que el servicio no es médicamente necesario o es experimental o de investigación, los miembros tienen derecho a presentar una apelación externa en un plazo de cuatro meses a partir del aviso de la decisión de la apelación. Si un miembro solicita una audiencia imparcial estatal y una apelación externa, la decisión del Oficial de la audiencia imparcial será la decisión final. Un miembro es elegible para una apelación externa cuando el miembro haya agotado el procedimiento de revisión de utilización interna del plan, haya recibido una determinación adversa final del plan o el miembro y el plan hayan acordado renunciar a los procedimientos de apelación internos.

PRESENTAR UNA QUEJA

Un "queja" es una expresión de insatisfacción con cualquier asunto diferente de la "decisión del plan" por parte del miembro o un proveedor en nombre del miembro acerca de la atención y el tratamiento. Por ejemplo, podría presentar una queja en las siguientes situaciones:

  • Usted tiene un problema con la calidad de su atención.
  • Usted no puede comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita.
  • Tiene problemas para programar citas de manera oportuna.
  • Usted tiene un problema con el consultorio de su médico, ya sea que se trate de su condición o limpieza, o que le hacen esperar demasiado en la sala de espera.

Quejas expeditas y estándares y apelación de quejas

Una queja expedita se decidirá tan rápido como la condición del miembro lo requiera, pero en no más de 48 horas a partir de la recepción de la información necesaria o siete días calendario a partir de la recepción de la queja. El plan les notificará a los miembros acerca de la decisión por teléfono y por escrito en un plazo de tres días hábiles después de tomar la decisión.

Una queja estándar se decidirá en 45 días calendario a partir de la recepción de toda la información necesaria pero en no más de 60 días calendario a partir de la recepción de la queja.

Los miembros tienen 60 días hábiles después de la recepción de la decisión de la queja para presentar una apelación de una queja por escrito. Las apelaciones de quejas expeditas se decidirán en un plazo de dos días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria. Las apelaciones de quejas estándares se decidirán en un plazo de 30 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria.

Para presentar una queja, escriba a:

VNSNY CHOICE
Select Health Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

También puede llamar a Servicios para los miembros al 1-866-469-7774 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), si necesita ayuda para presentar una queja. También hay servicios de intérpretes disponibles.

Última actualización 2.10.18