會員表單

以下是 VNSNY CHOICE Total 會員有時可能需要的各種表格或其他文件的連結。 

當然,若您需要其他資訊或支援,也可以致電會員服務部:

1-866-783-1444
TTY 使用者請撥打 711
 每週 於週一至週五,早上 8:00 至晚上 8:00

  • 關於依據 HIPPA 規定披露健康資訊的授權(中文
  • 健康照護委託書(中文
  • 披露健康資訊授權書(中文
  • Medicare 處方藥給付裁定申請表(英文
  • Medicare 處方藥給付裁定申請表(英文) 
  • 代表人委任書(英文
  • 阿片類藥物預先授權申請表 (英文) ​
  • VNSNY CHOICE Total 申訴與上訴  (英文)
  • 做出關於您的醫療照護的決定(中文
  • 患者自決政策(中文
  • 事前規劃醫療方式(中文
  • MLTC 權利法案(中文
  • 隱私權規範公告(中文) 

VNSNY CHOICE Total 是搭配 合約的 HMO SNP 計劃。此計劃也是與紐約州衛生署 (New York State Department of Health) 簽約的 Medicaid Advantage Plus 計劃。註冊紐約探訪護士服務 CHOICE Total 取決於合約續訂。

這是 Medicare 相關頁面;某些連結會使您轉到非 Medicare 資訊或其他網站。

最後更新於 2019  4 月 9 日