會員表單

以下是 VNSNY CHOICE Total 會員有時可能需要的各種表格或其他文件的連結。 

當然,若您需要其他資訊或支援,也可以致電會員服務部:

1-866-783-1444
TTY 使用者請撥打 711
每週 7 天,早上 8:00 至晚上 8:00 提供服務

MLTC 表單

關於依據 HIPPA 規定披露健康資訊的授權(中文

健康照護委託書(中文

MA 表單

披露健康資訊授權書(中文

Medicare 處方藥給付裁定申請表(英文

Medicare 處方藥給付裁定申請表(英文) 
代表人委任書(英文

其他文件

做出關於您的醫療照護的決定(中文

患者自決政策(中文

事前規劃醫療方式(中文

MLTC 權利法案(中文

隱私權規範公告(中文) 

VNSNY CHOICE Total 是搭配 合約的 HMO SNP 計劃。此計劃也是與紐約州衛生署 (New York State Department of Health) 簽約的 Medicaid Advantage Plus 計劃。註冊紐約探訪護士服務 CHOICE Total 取決於合約續訂。

這是 Medicare 相關頁面;某些連結會使您轉到非 Medicare 資訊或其他網站。

最後更新於 2018  10 月 15 日