會員表單

以下是 VNSNY CHOICE Total 會員有時可能需要的各種表格或其他文件的連結。 

當然,若您需要其他資訊或支援,也可以致電會員服務部:

1-866-783-1444
TTY 使用者請撥打 711
每週 7 ,早上 8:00 至晚上 8:00

  • 關於依據 HIPPA 規定披露健康資訊的授權(中文
  • 健康照護委託書(中文
  • 披露健康資訊授權書(中文
  • Medicare 處方藥給付裁定申請表(英文
  • Medicare 處方藥給付裁定申請表(英文) 
  • 代表人委任書(英文
  • 阿片類藥物預先授權申請表 (英文) ​
  • VNSNY CHOICE Total 申訴與上訴  (英文)
  • 做出關於您的醫療照護的決定(中文
  • 患者自決政策(中文
  • 事前規劃醫療方式(中文
  • MLTC 權利法案(中文
  • 隱私權規範公告(中文) 

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最後更新於 2019   10月 1 日