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如果您擁有聯邦醫療保險並從醫療補助計劃獲得幫助，則以下資訊適用於您的所有聯邦醫療保險和醫療補助計劃福利。您無須為聯邦醫療保險福利使用一個流程，而醫療補助計劃福利使用另一個流程。有時，這稱為「綜合程序」，因其整合了聯邦醫療保險和醫療補助計劃各自的程序。
承保裁決是指計劃或委託的供應商在決定是否承保專案或服務或您必須為承保的專案或服務支付多少費用時做出組織裁決。組織裁決稱為「承保決定」。 您，您的代表或為您提供或打算為您提供服務的任何供應商，可以透過向 VNSNY CHOICE 提出申請來請求組織裁決。
如果某種藥物的承保方式並不是您所想要的，您可以要求 VNSNY CHOICE 作出「例外處理」。這是一種承保範圍裁決的類型。和其他類型的承保範圍裁決類似，如果我們駁回您的例外處理申請，您可以對我們的決定提出上訴。
當您申請例外處理時，您的醫生或其他處方醫生將需就為何您需要批准例外處理說明醫療理由。接著，我們將會考慮您的要求。以下為您或您的醫生或其他處方醫生可以要求我們作出例外處理的三種範例：
如果我們拒絕您的承保決定，則您有權提出上訴。提出上訴表示要求我們重新考慮（並可能變更）我們已作的決定。如果您對終止您正在接受的服務的決定存有異議，也可提出上訴。例如，您可以就以下情況提出上訴：
您必須在我們向您發出的書面通知内的日期起 60 天內提出上訴請求，該通知對您的承保範圍裁決請求作出了答覆。如果您錯過此截止期限，並能提供充分理由，我們可給予您更多時間提出上訴。請在上訴申請中說明您的理由。
我們答覆您上訴的時間表如下：
投訴是我們的會員只能用於某些類型問題的流程。這包括護理品質、等待時間及您獲得的顧客服務的相關問題。如果您的問題與福利、承保決定或付款有關，請參閱上方承保決定和上訴部分。投訴流程中可能會出現的一些問題範例如下：
有關詳細資訊，請參閱下方有關提出上訴或投訴的常見問題。
提出投訴沒有時間限制，您可以在遇到問題後隨時提出投訴。但是，我們建議您儘快提出投訴，並提供盡可能多的資訊，以幫助我們瞭解您的問題並儘快解決。
我們答覆您投訴的時間表如下：
以下是有關提出上訴或投訴的常見問題。
僅當您或任何醫生認為等待標準承保決定可能會嚴重損害您的健康或損害您的工作能力時，您才可以要求做出快速承保決定。快速決定僅適用於醫療護理申請。對於已經收到的護理付款申請，您無法獲得快速決定。
如果 VNSNY CHOICE 拒絕您提出快速承保決定的申請，我們將在標準時間範圍內處理該申請，並在 14 個曆日內做出決定。計劃將在 3 個曆日內以口頭和書面形式通知您，加急申請將在標準時限內處理，即會員提出加急投訴的權利；包括流程和時限，重新提交加急裁決申請的權利，以及如果會員獲得任何醫生支援，表明應用標準時限進行裁決可能會對您造成嚴重傷害或損害您的工作能力，則該申請將加急。
根據法律，您有權要求對醫院，專業護理機構，家庭保健助手服務或綜合門診康復機構的出院日期進行審查（上訴）。您必須聯絡品質改進組織 (Quality Improvement Organization, QIO) 進行審查。如果您認為自己出院太早並提出上訴，您將收到詳細出院通知。詳細出院通知說明了出院的具體原因。您可以在線上查閱通知範本，網址：
www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html。
如果您沒有在截止日期之前（不遲於您的聯邦醫療保險承保日期的次日中午）要求 QIO 提出「快速上訴」，則可以要求紐約探訪護士服務首選整體計劃 (VNSNY CHOICE Total) 做出出院的「快速上訴」。
有關會員上訴和投訴權的更多資訊，請參閱 2020 會員手冊（承保證據），2021 會員手冊（承保證據） 或與我們聯絡。
要提出投訴或申請上訴，請：
致電會員服務部 1-866-783-1444 (TTY：711)。每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點，或
會員還可以書面形式提出申訴或投訴，並透過郵件或傳真傳送至：
紐約探訪護士服務首選整體計劃 (VNSNY CHOICE Total)
Medicare Grievance & Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
傳真：1-866-791-2213
如果您對上訴的結果不滿意，則您的決定書中將包含有關您進一步上訴的權利和下一步措施的詳細資訊。請參閱 2020 會員手冊（承保證據），2021 會員手冊（承保證據）, 或 2020 福利摘要，2021 福利摘要，或與我們聯絡瞭解更多資訊。要任命代表以您的名義行事，請使用英語或西班牙語的「委任代表」表格 (CMS-1696)。
您或您的授權代表還可以透過以下方式向聯邦醫療保險和醫療補助計劃服務中心 (CMS) 提出外部投訴：
電話：致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)，每天 24 小時，每週 7 天。TTY 使用者應致電: 1-877-486-2048。
要獲得隨計劃提交的投訴，上訴和例外的總數，請每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點致電 1-866-783-1444 (TTY: 711) 與我們聯絡。
或透過郵件聯絡我們：
VNSNY CHOICE Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523
有關更多資訊，請參閱 2020 會員手冊（承保證據）或 2021 會員手冊（承保證據）。
致電會員服務部 1-866-783-1444 (TTY: 711)，每週 7 天上午 8 點至晚上 8 點。
所有聯邦醫療保險Advantage計劃均同意每次參加計劃的時間為一整年。每年，計劃都會決定是否續保一年。即使您的聯邦醫療保險 Advantage 計劃退出該計劃，您也不會喪失聯邦醫療保險。如果您的計劃決定不續保，它必須在您的保險終止之前至少 90 天給您寄信。函中會解釋您在您區域中可選擇哪些聯邦醫療保險。
如果您擁有聯邦醫療保險並從醫療補助計劃獲得幫助，則以下資訊適用於您的所有聯邦醫療保險和醫療補助計劃福利。您無須為聯邦醫療保險福利使用一個流程，而醫療補助計劃福利使用另一個流程。有時，這稱為「綜合程序」，因其整合了聯邦醫療保險和醫療補助計劃各自的程序。