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申訴和上訴

2021 紐約探訪護士服務首選整體計劃 (VNSNY CHOICE Total) (HMO D-SNP) 申訴和上訴

如果您擁有聯邦醫療保險並從醫療補助計劃獲得幫助,則以下資訊適用於您的所有聯邦醫療保險和醫療補助計劃福利。您無須為聯邦醫療保險福利使用一個流程,而醫療補助計劃福利使用另一個流程。有時,這稱為「綜合程序」,因其整合了聯邦醫療保險和醫療補助計劃各自的程序。

提出組織裁決(也稱為「承保決定」或「行動」)

承保裁決是指計劃或委託的供應商在決定是否承保專案或服務或您必須為承保的專案或服務支付多少費用時做出組織裁決。組織裁決稱為「承保決定」。 您,您的代表或為您提供或打算為您提供服務的任何供應商,可以透過向 VNSNY CHOICE 提出申請來請求組織裁決。

提出 D 部分例外情況(也稱為「承保決定」或「行動」)

如果某種藥物的承保方式並不是您所想要的,您可以要求 VNSNY CHOICE 作出「例外處理」。這是一種承保範圍裁決的類型。和其他類型的承保範圍裁決類似,如果我們駁回您的例外處理申請,您可以對我們的決定提出上訴。

當您申請例外處理時,您的醫生或其他處方醫生將需就為何您需要批准例外處理說明醫療理由。接著,我們將會考慮您的要求。以下為您或您的醫生或其他處方醫生可以要求我們作出例外處理的三種範例:

承保決定的時間表:

提出上訴

如果我們拒絕您的承保決定,則您有權提出上訴。提出上訴表示要求我們重新考慮(並可能變更)我們已作的決定。如果您對終止您正在接受的服務的決定存有異議,也可提出上訴。例如,您可以就以下情況提出上訴:

上訴時間表:

您必須在我們向您發出的書面通知内的日期起 60 天內提出上訴請求,該通知對您的承保範圍裁決請求作出了答覆。如果您錯過此截止期限,並能提供充分理由,我們可給予您更多時間提出上訴。請在上訴申請中說明您的理由。

我們答覆您上訴的時間表如下:

提出投訴(也稱為「提出申訴」)

投訴是我們的會員只能用於某些類型問題的流程。這包括護理品質、等待時間及您獲得的顧客服務的相關問題。如果您的問題與福利、承保決定或付款有關,請參閱上方承保決定和上訴部分。投訴流程中可能會出現的一些問題範例如下:

有關詳細資訊,請參閱下方有關提出上訴或投訴的常見問題。

提出投訴的時間表:

提出投訴沒有時間限制,您可以在遇到問題後隨時提出投訴。但是,我們建議您儘快提出投訴,並提供盡可能多的資訊,以幫助我們瞭解您的問題並儘快解決。

我們答覆您投訴的時間表如下:

有關提出上訴或投訴的常見問題

以下是有關提出上訴或投訴的常見問題。