2021 紐約探訪護士服務首選整體計劃 (VNSNY CHOICE Total) (HMO D-SNP) 申訴和上訴

如果您擁有聯邦醫療保險並從醫療補助計劃獲得幫助，則以下資訊適用於您的所有聯邦醫療保險和醫療補助計劃福利。您無須為聯邦醫療保險福利使用一個流程，而醫療補助計劃福利使用另一個流程。有時，這稱為「綜合程序」，因其整合了聯邦醫療保險和醫療補助計劃各自的程序。

提出組織裁決（也稱為「承保決定」或「行動」）

承保裁決是指計劃或委託的供應商在決定是否承保專案或服務或您必須為承保的專案或服務支付多少費用時做出組織裁決。組織裁決稱為「承保決定」。 您，您的代表或為您提供或打算為您提供服務的任何供應商，可以透過向 VNSNY CHOICE 提出申請來請求組織裁決。

提出 D 部分例外情況（也稱為「承保決定」或「行動」）

如果某種藥物的承保方式並不是您所想要的，您可以要求 VNSNY CHOICE 作出「例外處理」。這是一種承保範圍裁決的類型。和其他類型的承保範圍裁決類似，如果我們駁回您的例外處理申請，您可以對我們的決定提出上訴。

當您申請例外處理時，您的醫生或其他處方醫生將需就為何您需要批准例外處理說明醫療理由。接著，我們將會考慮您的要求。以下為您或您的醫生或其他處方醫生可以要求我們作出例外處理的三種範例：

• 要求我們承保不在計劃承保藥物清單（處方藥一覽表）上的D部份藥物。
• 取消對承保藥物的計劃承保限制
• 降低藥物承保的分攤費用層級

承保決定的時間表：

• 標準承保決定 – 通常情況下，在就醫療用品或服務提出申請時，我們的答覆時間為收到您申請後的 14 個曆日內。如果您針對聯邦醫療保險 B 部分處方藥提出申請，我們將在收到您的申請後 72 小時內給您答覆。
• 對於醫療用品或服務 – 快速承保決定被稱為綜合加急裁決。快速承保決定指我們將在收到您就醫療用品或服務提出的申請後 72 小時內作出答覆。如果您針對聯邦醫療保險 B 部分處方藥提出申請，我們將在 24 小時內答覆。
• 對於有關藥物或付款的承保決定–快速承保決定被稱為加急承保裁決：我們將在收到您醫生的聲明後 24 小時內給您答覆。
• 索賠承保裁決 – 如果是您或代表您提交的，或者是計劃與提供者之間未根據書面協定提出的索賠，則將在收到通知後 30 個曆日內作出決定通知。非合約提供者的索賠必須在申請之日起 60 個曆日內付款或拒絕。

提出上訴

如果我們拒絕您的承保決定，則您有權提出上訴。提出上訴表示要求我們重新考慮（並可能變更）我們已作的決定。如果您對終止您正在接受的服務的決定存有異議，也可提出上訴。例如，您可以就以下情況提出上訴：

• 我們拒絕承保或核准您認為我們應該承保的服務。
• 我們拒絕為向您提供的服務付費，而您認為我們應該為該服務付費。
• 我們減少或削減您已享受的服務。
• 您認為我們過快終止您的服務承保。

上訴時間表：

您必須在我們向您發出的書面通知内的日期起 60 天內提出上訴請求，該通知對您的承保範圍裁決請求作出了答覆。如果您錯過此截止期限，並能提供充分理由，我們可給予您更多時間提出上訴。請在上訴申請中說明您的理由。

我們答覆您上訴的時間表如下：

• 「快速」上訴：如果我們採用快速截止期限，則必須在接到您的上訴後 72 小時內給您答覆，這包括針對聯邦醫療保險 B 部分藥物的上訴。對於您就醫療用品或服務提出的申請，如果您要求延長時間，或者我們需要收集可能有利於您的更多資訊，則可再延長至多 14 天。如果我們決定延長作出決定的時間，將書面通知您。如果您就聯邦醫療保險 B 部分處方藥提出申請，我們將不可延長作出決定的時間。
• 標準上訴：對於您就醫療用品或服務提出的申請，如果我們採用標準截止期限，且如果您的上訴與您尚未接受的服務之保險有關，我們必須在收到您的上訴後 30 個曆日內給您答覆。如果您的申請是針對聯邦醫療保險 B 部分處方藥，如果您的上訴是關於您尚未接受的 B 部分處方藥承保，我們必須在接到您的上訴後 7 個日曆天內 給您答覆。如果您的健康狀況需要，我們將儘快作出決定。
• 但對於您就醫療用品或服務提出的申請，如果您要求延長時間，或者我們需要收集可能有利於您的更多資訊，則可再延長至多 14 天。如果我們判定有必要延長作出決定的時間，將書面通知您。如果您就聯邦醫療保險 B 部分處方藥提出申請，我們將不可延長作出決定的時間。
• 如果您認為我們不應延長時間，可針對我們延長時間的決定提出「快速投訴」。您提出快速投訴後，我們會在 24 小時內給您答覆。
• 如果我們未在上述相應的截止期限之前給您答覆（或對於您就醫療用品或服務提出的申請，未在延長期結束前給您答覆），我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級。然後由獨立外部機構進行審核。有關更多資訊，請參考您的會員手冊或致電會員服務部。
  • 提供者索賠上訴：請參閱「索賠，帳單和付款」部分。

提出投訴（也稱為「提出申訴」）

投訴是我們的會員只能用於某些類型問題的流程。這包括護理品質、等待時間及您獲得的顧客服務的相關問題。如果您的問題與福利、承保決定或付款有關，請參閱上方承保決定和上訴部分。投訴流程中可能會出現的一些問題範例如下：

• 與您的護理有關的任何人，例如您的醫生，藥房，其他醫療服務提供者或計劃代表，對您無禮。
• 您無法透過手機聯絡某人或獲取所需資訊。
• 您對從醫生或診所或醫院等醫療機構獲得的護理品質不滿意。
• 您對您醫生的辦公室有意見，無論是因為其條件還是清潔情況，或是因為您在候診室等待太久。
• 我們花了很長時間才回答您的承保決定申請或上訴。

有關詳細資訊，請參閱下方有關提出上訴或投訴的常見問題。

提出投訴的時間表：

提出投訴沒有時間限制，您可以在遇到問題後隨時提出投訴。但是，我們建議您儘快提出投訴，並提供盡可能多的資訊，以幫助我們瞭解您的問題並儘快解決。

我們答覆您投訴的時間表如下：

• 「快速」投訴：如果您因我們拒絕您「快速承保決定」或「快速上訴」的申請而提出投訴，我們將自動將其定為「快速」投訴。如果提出「快速」投訴，即表示我們會在 24 小時內給予答覆。
• 標準投訴：決定通知將在收到書面或口頭投訴後的 30 個曆日內發出。如果您或代表您的提供者（書面或口頭）要求延期，或者如果 VNSNY CHOICE 為您的最大利益考慮而需要其他資訊，則紐約探訪護士服務首選整體計劃 (VNSNY CHOICE Total) 可將 30 個曆日的時間範圍最多延長 14 個曆日。

有關提出上訴或投訴的常見問題

以下是有關提出上訴或投訴的常見問題。