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詐欺、浪費與濫用的預防與偵查

詐欺、浪費與濫用的預防與偵查

VNSNY CHOICE 致力於建立一種企業文化,以促進詐欺、浪費與濫用 (「FWA」) 的預防、偵查和解決。VNSNY CHOICE 的政策要求所有員工、代理人、承包商、高級職員、主管及 VNSNY CHOICE 第一線工作人員、下游與相關實體(簡稱「FDR」)必須報告可能的不合規與詐欺、浪費、濫用及違法活動。

何謂詐欺、浪費與濫用?

欺是為了獲取利益或財務收益而對已知的事實所做的蓄意不實陳述。

浪費包括造成財務或醫療資源之不必要使用或消耗的任何實踐。浪費並不一定涉及個人的收益,但是通常意味著不良的管理決定、實踐或控制。

濫用是不符合公認的業務、財務或醫療實踐或標準,而造成不必要的成本或補償的做法。

詐欺、浪費與濫用經常統稱為 FWA。

FWA 的範例包括:

按提供者:
• 對未提供的服務開出賬單;
• 蓄意提供不正確的診斷或療程說明,以使理賠付款最大化;
• 照護品質問題
• 未能維持充分的醫療記錄;
• 掩蓋福利的協調;
• 服務或服務日期的不實陳述;
• 將不承保的服務開成承保服務的賬單
• 合格的提供者為不合格提供者或個人提供的服務開賬單;
• 提供不必要的服務並開賬單;或
• 接受或提供回扣與賄賂。

按會員:
• 借出 VNSNY CHOICE 身份卡供他人使用;
• 塗改理賠表單或處方藥收據上的金額或服務日期;
• 捏造理賠;或
• 「逛醫院」(在許多提供者處就診,以頻繁取得處方簽)或過度頻繁地到急診室取得麻醉藥劑。

按非會員:
• 使用盜來的 VNSNY CHOICE 卡獲取醫療服務或處方藥,或
• 從事未經允許的銷售與行銷實踐,操縱潛在會員加入或退出 VNSNY CHOICE 計劃。

VNSNY CHOICE 員工:
• 捏造不實的理賠或費用;
• 拖延提供者的指派以降低成本;
• 不提供承保的服務以降低成本;
• 從事未經允許的銷售與行銷實踐,例如使用未經核准的促銷資料,偽造資格資訊,在不知情的情況下招募個人或誘使會員和提供者加入;要麼
• 變更會員或提供者地址以攔截付款

如何報告 FWA 或合規問題

匿名熱線和線上舉報工具

VNSNY CHOICE 熱線:(888) 634-1558

VNSNY 線上舉報工具:www.vnsny.ethicspoint.com

個人可以透過我們的熱線與線上報告工具報告 FWA 與合規疑慮,或尋求關於合規問題的指導:

• 每天24小時,每週7天
• 可以選擇匿名
• 無須擔心被報復或恐嚇

任何個人皆可舉報。

舉報時,請提供盡可能詳細的資料,例如姓名、日期與問題描述。除非您希望匿名,否則請提供您的姓名與電話號碼,以便我們在調查期間有任何問題時可與您聯絡。

VNSNY CHOICE 特別調查組

VNSNY CHOICE 成立了特別調查組 (「SIU」),以調查 FWA 的舉報。SIU 包括特別調查員和資料分析人員,他們負責調查 FWA 舉報,並與醫療保健行業的其他專業人員合作確定 FWA 手段。

有關 VNSNY CHOICE SIU 以及用於預防和偵查 FWA 的工具和流程的詳細資訊,請參閱 VNSNY CHOICE 欺詐偵查手冊

VNSNY CHOICE SIU 的職責:

請注意以下常見的 FWA 手段:

上調代碼

上調代碼是一種常見手段,在這種手段中,服務提供者將向聯邦醫療保險、醫療補助計劃和/或健康計劃開出比實際提供的更多費用的帳單。上調代碼的醫療保健提供者可以使用不適用於所提供服務的代碼來提交償付要求,前提是可以使他們獲得更高的費用。

例如:

會員找其主治醫師看病,並解釋了諸如流鼻涕、咳嗽和低燒等症狀。醫師完成了簡短的檢查,未要求任何檢測,並開了輕微感染的抗生素處方。會員看醫師共用了 10-15 分鐘。此後不久,會員的健康計劃收到醫生的償付要求,其中帶有一個或多個代碼,表明該醫師給該會員看病用了 45 分鐘,完成了多項測試,開了多個處方並在多種情況下診斷了該會員。

對未提供的服務開出帳單

當醫療保健提供者向醫療保健計劃提出償付要求以嘗試為未提供給會員的服務獲得報酬時,就會有對未提供的服務開出帳單的情況。

例如:

耐用醫療設備供應商未向會員提供訂購的輪椅,但卻向輪椅的醫療計劃提出償付要求。

回扣

當任何提供者、計劃會員、個人或組織向會員提供任何形式的補償以換取會員的資訊時,就會發生會員回扣的情況,以換取提供回扣的一方可以獲得原本無法獲得的健康計劃付款的資訊。

例如:

提供者可以向健康計劃會員提供某種形式的補償,以換取許可使用該會員的健康計劃,即要為從未提供過的服務付費。

藥房向會員提供任何形式的補償,以換取其醫師開具的處方。

在此手段中,藥房向會員支付現金以支付處方費用,保留整個處方而不填寫處方,或者僅給他部分處方劑量,然後為整個處方開出健康計

劃的帳單

請記住,補償可以視為任何有價值的東西,例如金錢、食物、MTA 卡、電器、電子產品、香煙等。
有關檢察處新聞發佈更新,請瀏覽:http://oig.hhs.gov/newsroom/news-releases/index.asp

有用連結:

NYOMIG:
http://www.omig.ny.gov/consumers

健康誠信(NBI MEDIC):
http://www.healthintegrity.org/contracts/nbi-medic

聯邦醫療保險和醫療補助計劃服務中心 (CMS),
www.cms.gov

檢察處
https://oig.hhs.gov/